| 구분 | 항목 | 규격 | 금액(원) | 비고 |
|---|---|---|---|---|
| 상급병실료차액 | 1인실 | 120,000 | 특실제외,일반병실기준 | |
| 2인실 | 80,000 | 특실제외,일반병실기준 | ||
| 3인실 | 50,000 | 특실제외,일반병실기준 | ||
| 주사제 | 압노바비스콤 A | 0.02mg | 22,000 | 용량에 따라 차등적용 |
| 아미노헥스주 (3) | 30,000 | |||
| 아스코빅주 (비) | 15,000 | |||
| 비타민D3비오엔주 | 50,000 | |||
| 해리주 | 250,000 | |||
| 행위 치료 및 검사 | ||||
| 체열진단검사 | 40,000 | |||
| 고주파 EHY-2000 | 300,000 | |||
| 고주파 BSD-2000 | 500,000 | |||
| (비)인플루엔자 A · B 바이러스항원검사 | 10,000 | |||
| 서류 | 일반진단서 | 10,000 | ||
| 사망진단서 | 10,000 | |||
| 상해진단서 (3주미만) | 50,000 | |||
| 상해진단서 (3주이상) | 100,000 | |||
| 입원확인서 | 1,000 | |||
| 진료확인서 | 1,000 | |||
| 입퇴원확인서 | 1,000 | |||
| 통원확인서 | 1,000 | |||
| 소견서(보험회사제출용) | 20,000 | |||
| 진료기록사본(검사결과지, 경과기록지) | 1,000 | |||
| 제증명서 사본 | 1,000 |
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